臺灣長期照顧實作指引(TW LTC IG) - Local Development build (v1.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

2026 Track 3

賽道 3：長照服務費用支付審核

說明

長照服務費用支付審核主要針對長照特約服務單位送出個案長照服務費用申報資料，以及查詢與取得審核結果進行標準化資料交換。大會提供模擬審核服務，依本次申報產生審核結果。本賽道可銜接賽道 1 之病人基本資料（LTC-112）與機構基本資料（LTC-122）查讀能力及其共通資料定位，並依支付審核專用之 Claim 與 ClaimResponse Profile 進行獨立業務測試。參測單位應依照上述需求實作相關功能，以滿足長照支付審核資料交換需求。相關業務說明可參考支付主題。

檢核項目

• 參測單位應實作單筆服務申報與審核結果查詢功能（情境 1）

各系統角色於本賽道之作用

Keyword	名稱	說明
LTC_MANAGEMENT	LTC Management System	負責送出長照服務費用申報資料（Claim）至 LTC Repository。
LTC_CONSUMER	LTC Consumer	負責向 LTC Repository 查詢與取得長照服務費用審核結果（ClaimResponse）。
LTC_REPOSITORY	LTC Repository	負責提供資料交換與儲存功能，接收申報資料，與大會模擬審核服務銜接，並支援審核結果之查詢與讀取。

通過條件

• 參測之申報系統承接 LTC_MANAGEMENT 與 LTC_CONSUMER 兩角色，須完成情境 1 內之 LTC-311 送出服務費用申報與 LTC-312 查詢與取得審核結果。
• LTC_REPOSITORY 角色須支援 LTC-311 之 POST 申報接收，並支援 LTC-312 之條件查詢（Search）與單筆讀取（Read）。
• 審核結果由大會模擬審核服務依當次申報產生，參測端完成 LTC-311 與 LTC-312 兩項交易並核對指定欄位無誤即認定通過。

情境 (Scenarios)

情境 ID	說明
SC1	單筆服務申報與審核結果查詢

情境 1：單筆服務申報與審核結果查詢

單筆服務申報與審核結果查詢情境模擬長照特約服務單位向主管機關提出長照服務費用申報，並於後續查詢審核通過結果的流程。大會提供模擬審核服務，依本次申報產生審核結果。本次測試採用固定審核通過案例。

本情境使用 Claim 與 ClaimResponse 資源，遵循 LTCClaimFeeApply 與 LTCClaimResponseFeeAudit Profile 規範。大會於會前預載 Patient、Organization、Practitioner、Coverage（含所需給付與主管機關資料），參測者沿用大會預載之參照目標。

資料儲存、管理功能（LTC_REPOSITORY 角色）

• 能夠接收來自長照申報端之服務費用申報資料，遵循 FHIR R4 Claim 資源格式儲存。
• 支援以 POST 方式接收申報資料，成功時回傳 HTTP 201 Created 並於 Location 標頭回傳實際 Claim ID。
• 銜接大會模擬審核服務，依當次申報 Claim 自動產生對應之 LTCClaimResponseFeeAudit 資源。
• 支援以 GET [base]/ClaimResponse?request=Claim/{id} 條件查詢審核結果，成功時回傳 HTTP 200 OK 與 searchset Bundle。
• 支援以 GET [base]/ClaimResponse/{id} 單筆讀取審核結果，成功時回傳 HTTP 200 OK 與單筆 ClaimResponse 資源。

資料上傳功能（LTC_MANAGEMENT 角色）

LTC-311：送出服務費用申報

• 必須能以 POST 方式送出單筆服務費用申報至 [base]/Claim，符合 LTCClaimFeeApply Profile。
• 本次測試案例為一位個案、一筆 BA07（協助沐浴及洗頭）服務、一位服務人員（照顧服務員）、數量 1 次，補助類別為補助（item.category.coding.code = 1）。服務單價、申報金額依大會測資填寫。
• 申報資源各欄位填寫要求：
  • status 固定填入 active。
  • type.coding 填入 Profile 指定的代碼系統與 professional 代碼。
  • use 固定填入 claim。
  • created 填入申報建立時間（包含時區之 dateTime，例如 2026-09-29T10:00:00+08:00）。
  • priority.coding 填入處理優先順序代碼系統與 normal 代碼。
  • patient 參照大會預載之 LTCPatient 資源。
  • provider 參照大會預載之特約服務單位 LTCOrganization 資源。
  • insurance 至少一筆，填入序號 sequence = 1、focal = true，coverage 參照大會預載之 Coverage 資源。
  • identifier 包含三個識別碼 Slice：
    1. identifier[objid]：服務紀錄識別碼，由申報單位產生之唯一碼（最長 20 個字元）。
    2. identifier[transNo]：交易序號（最長 10 個字元）。
    3. identifier[yyyymm]：支審年月，6 碼西元年月，格式為 yyyyMM（例如 202609）。
  • careTeam 包含提供服務之照顧服務員，sequence = 1，provider 參照大會預載之 LTCPractitioner 資源。
  • item 填寫單筆服務明細，sequence = 1：
    1. productOrService.coding 填入照顧組合代碼系統與 BA07 代碼。
    2. category.coding 填入服務類別代碼系統與 1（補助）代碼。
    3. quantity.value 填入數量 1。
    4. servicedPeriod 填入服務起訖時間（包含時區之 Period）。
    5. unitPrice 填入服務單價（Money，幣別固定為 TWD）。
    6. net 填入小計金額（單價乘以數量，Money，幣別固定為 TWD）。
  • total 填入本筆服務紀錄之申報總金額（Money，幣別固定為 TWD）。
• 伺服器建立成功回傳 HTTP 201 Created，上傳端由 Location 標頭取得實際建立之 Claim ID。

資料查詢功能（LTC_CONSUMER 角色）

LTC-312：查詢與取得審核結果

• 必須能以 GET 方式查詢審核結果，查詢格式為： GET [base]/ClaimResponse?request=Claim/{id} 其中 {id} 為 LTC-311 當次建立之 Claim ID。伺服器回傳 HTTP 200 OK 與 searchset Bundle。
• 消費端解析查詢結果，依據回傳之 ClaimResponse ID 發起單筆讀取： GET [base]/ClaimResponse/{id} 伺服器回傳 HTTP 200 OK 與單筆 LTCClaimResponseFeeAudit 資源。
• 審核結果與原申報資料之關聯與核對要求：
  • request 必須參照本次申報建立之 Claim 資源（Claim/{id}）。
  • patient 必須與原申報個案一致。
  • identifier[caseNo] 包含主管機關分案案號。
  • outcome 填入 complete，表示申報已完成處理。
  • disposition 包含承辦人員審核意見。
  • total 明確呈現各項金額，包含申請核銷金額（submitted）與核定金額（approveFee），幣別均為 TWD。
  • item 包含審核通過之服務明細，其 item.extension[recordRef].extension[objid].valueString 與原 Claim 之 identifier[objid] 一致，item.adjudication 分別呈現核定單價（price）與個案自付額（copayment）。
• 接收端系統介面能正確解析並清楚呈現審核處理狀態、分案案號、核定金額、自付額及審核意見，確認各項資料與原申報內容完全對應。

交易 (Transactions)

交易 ID	說明	發送方 (From)	接收方 (To)
LTC-311	送出服務費用申報	長照申報端 (LTC_MANAGEMENT)	長照資料交換中心 (LTC_REPOSITORY)
LTC-312	查詢與取得審核結果	長照申報端 (LTC_CONSUMER)	長照資料交換中心 (LTC_REPOSITORY)