臺灣長期照顧實作指引 (Taiwan Long-Term Care Implementation Guide) - Local Development build (v0.3.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

Track 4

賽道 4：長照 2.0 服務計畫與紀錄

說明

長照 2.0 服務計畫與紀錄主要針對個案管理師擬定個人化照顧計畫、服務紀錄與追蹤等服務進行標準化資料交換，包括照顧計畫擬定、服務紀錄與追蹤等文件的傳遞與管理。參測單位應依照上述需求分別實作相關功能，並提供應用系統以滿足長照 2.0 服務計畫與紀錄的資料交換需求。

檢核項目

• 參測單位應實作照顧計畫擬定功能（情境 1）
• 參測單位應實作服務紀錄與追蹤功能（情境 2）

各系統角色於本賽道之作用

Keyword	名稱	說明
LTC_MANAGEMENT	LTC Management System	負責接收來自個案管理師的照顧計畫、服務紀錄與追蹤等資料，並提供資料管理與上傳功能。
LTC_CONSUMER	LTC Consumer	負責向 LTC Repository 查詢照顧計畫、服務紀錄與追蹤等資料。
LTC_REPOSITORY	LTC Repository	負責提供資料交換與儲存功能，包括照顧計畫、服務紀錄與追蹤等資料的交換、儲存與管理。

通過條件

• 參測單位 必須 通過情境 1、2 其中任一情境的所有要求項目，才算通過本賽道。

情境 (Scenarios)

情境 ID	說明
SC1	照顧計畫擬定管理
SC2	服務紀錄與追蹤管理

情境 1：照顧計畫擬定管理

照顧計畫擬定管理情境模擬個案管理師在收到照管中心轉介的長照個案後，前往案家與個案及其家屬討論，根據長照服務額度、問題清單及照顧需求擬定個人化照顧計畫的流程。在此情境中，個案管理師會透過標準化的評估工具對個案進行照顧需求評估並擬定照顧計畫，後續透過標準化的資料交換機制上傳至照管中心系統。

本情境會使用到 CarePlan 資源，各系統角色應具備以下核心功能：

資料儲存、管理功能（LTC_REPOSITORY 角色）

• 能夠接收來自個案管理師的照顧計畫，包括但不限於計畫目標、服務項目、頻率、服務單位等資訊。
• 支援即時或批次上傳／查詢模式，確保資料傳輸的穩定性與完整性。
  • 必須支援以 POST 方式上傳資料。
  • 必須支援以 GET 方式查詢資料。
  • 必須支援以 PUT 方式更新／上傳資料。
  • 選擇性支援以 POST Bundle 方式上傳資料。
• 遵循 FHIR R4 CarePlan 資源格式，將照顧計畫儲存至 FHIR Server 中，並提供查詢功能。

資料上傳功能（LTC_MANAGEMENT 角色）

• 必須能以 POST 方式上傳單筆或批次照顧計畫。
• 必須提供介面，讓個案管理師輸入照顧計畫資訊後進行資料上傳，並提供一個可驗證的介面，讓使用者確認上傳的資訊。

資料查詢功能（LTC_CONSUMER 角色）

• 必須能以 GET 方式調閱照顧計畫。
• 必須提供查詢介面，支援以多種條件調閱照顧計畫，並支援以 _history 參數調閱歷史資料。
• 必須支援以下調閱條件：
  • 依據個案編號查詢
  • 依據計畫擬定時間查詢

情境 2：服務紀錄與追蹤管理

服務紀錄與追蹤管理情境模擬個案管理師定期追蹤長照個案的服務使用狀況與需求變化，執行服務品質追蹤，並處理相關的諮詢與申訴的流程。在此情境中，個案管理師會透過電訪或訪視追蹤個案的服務適應情形，並將追蹤內容與結果記錄於系統中。

本情境會使用到 CarePlan 和 QuestionnaireResponse 資源，各系統角色應具備以下核心功能：

資料儲存、管理功能（LTC_REPOSITORY 角色）

• 能夠接收來自個案管理師的服務紀錄與追蹤資料，包括但不限於服務執行狀況、個案滿意度、需求變化評估等資訊。
• 支援即時或批次上傳／查詢模式，確保資料傳輸的穩定性與完整性。
  • 必須支援以 POST 方式上傳資料。
  • 必須支援以 GET 方式查詢資料。
  • 必須支援以 PUT 方式更新／上傳資料。
  • 選擇性支援以 POST Bundle 方式上傳資料。
• 遵循 FHIR R4 CarePlan 和 QuestionnaireResponse 資源格式，將服務紀錄與追蹤資料儲存至 FHIR Server 中，並提供查詢功能。

資料上傳功能（LTC_MANAGEMENT 角色）

• 必須能以 POST 方式上傳單筆或批次服務紀錄與追蹤資料。
• 必須提供介面，讓個案管理師輸入服務紀錄與追蹤資訊後進行資料上傳，並提供一個可驗證的介面，讓使用者確認上傳的資訊。

資料查詢功能（LTC_CONSUMER 角色）

• 必須能以 GET 方式查詢服務紀錄與追蹤資料。
• 必須提供查詢介面，支援以多種條件查詢服務紀錄與追蹤資訊，並支援以 _history 參數查詢歷史資料。
• 必須支援以下查詢條件：
  • 依據個案編號查詢
  • 依據時間查詢

FHIR 資源使用

• CarePlan：用於表示照顧計畫，包括照護計劃、目標和活動等資訊，以及服務紀錄與追蹤中的照顧目標調整。
• QuestionnaireResponse：用於表示服務紀錄與追蹤中的各種觀察結果。

交易 (Transactions)

交易 ID	說明	發送方 (From)	接收方 (To)
LTC-411	上傳照顧計畫	個案管理師系統	照管中心系統
LTC-412	查詢照顧計畫	照管中心系統	個案管理師系統
LTC-421	上傳服務紀錄與追蹤	個案管理師系統	照管中心系統
LTC-422	查詢服務紀錄與追蹤	照管中心系統	個案管理師系統